24 de junho de 2026
CONTEXTO
Diretrizes clínicas (também chamadas de guidelines) são recomendações, elaboradas de forma sistemática, que visam otimizar e qualificar o cuidado em saúde, orientando as decisões dos profissionais de saúde e dos pacientes em situações clínicas específicas [1,2]. As diretrizes clínicas têm o potencial de beneficiar pacientes, profissionais e sistemas de saúde, uma vez que podem contribuir para melhores resultados de intervenções, maior consistência na oferta de cuidado, desenvolvimento de políticas públicas mais adequadas e maximização da eficiência das condutas. No entanto, diretrizes clínicas não são isentas de falhas. No processo de elaboração de diretrizes, evidências científicas podem ser insuficientes ou mal interpretadas, recomendações podem ser influenciadas por opiniões pessoais e o benefício ao paciente pode ser relegado em favor de interesses escusos, podendo resultar em danos [3].
O instrumento AGREE (do inglês, Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) é uma ferramenta de avaliação da qualidade de diretrizes clínicas desenvolvida em 2003 e atualizada em 2009, passando a ser denominada AGREE II. O AGREE II analisa as diretrizes considerando os eventuais vieses, a aplicabilidade e as evidências que embasam as recomendações [1,4].
A FERRAMENTA AGREE-II
A avaliação proposta pelo instrumento AGREE II inclui 23 itens, divididos em 6 domínios (Quadro 1), aos quais se somam dois itens de avaliação global da diretriz. Os domínios do AGREE II são “Escopo e finalidade” (três itens), “Envolvimento das partes interessadas” (três itens), “Rigor do desenvolvimento” (oito itens), “Clareza da apresentação” (três itens), “Aplicabilidade” (quatro itens) e “Independência editorial” (dois itens) [1,2].
COMO UTILIZAR O AGREE-II
Cada um dos 23 itens, assim como os dois itens de avaliação global, deve ser classificado em uma escala que varia de 1 a 7, sendo o escore 1 “discordo totalmente” e o escore 7 “concordo totalmente”. Os domínios são avaliados separadamente, de modo que se obtém uma pontuação por domínio. Após a atribuição dos escores de cada item, soma-se e calcula-se a pontuação de cada domínio de acordo com a fórmula (resultado dado em porcentagem): (pontuação obtida – pontuação mínima possível) / (pontuação máxima possível – pontuação mínima possível) x100 [1,2].
Quadro 1. AGREE II (tradução livre para o Português, adaptada e extraída de LATORRACA et al (2018) [4]).
| Domínio 1: Escopo e finalidade |
| 1. O(s) objetivo(s) geral(is) da diretriz encontra(m)-se especificamente descrito(s). Exemplo [4]: Prevenção das complicações (em longo prazo) em doentes com DM. |
| 2. A(s) questão(ões) de saúde coberta(s) pela diretriz encontra(m)-se especificamente descrita(s). Exemplo [4]: Quantas vezes por ano se deverá determinar a HbA1c (hemoglobina glicada) em pessoas com diabetes mellitus? |
| 3. A população (pacientes, público etc.) a quem a diretriz se destina encontra-se especificamente descrita. Exemplo [4]: Diretriz sobre abordagem do diabetes mellitus que apenas inclui diabéticos não insulinodependentes, excluindo doentes com comorbidade cardiovascular. |
| Domínio 2: Envolvimento das partes interessadas |
| 4. A equipe de desenvolvimento da diretriz inclui indivíduos de todos os grupos profissionais relevantes. Explicação [4]: Informar sobre a composição e especialização do grupo envolvido no desenvolvimento da diretriz, assim como quais membros se envolveram na seleção das evidências e nas recomendações finais. |
| 5. Procurou-se conhecer as opiniões e preferências da população-alvo (pacientes, público etc.) Explicação [4]: Fornecer informações sobre as experiências e expectativas dos pacientes em termos dos cuidados de saúde, devendo haver evidências de que este processo realmente ocorreu. |
| 6. Os usuários-alvo da diretriz estão claramente definidos. Explicação [4]: Os usuários-alvo determinam se a norma lhes é relevante ou não. |
| Domínio 3: Rigor do desenvolvimento |
| 7. Foram utilizados métodos sistemáticos para a busca de evidências. Explicação [4]: Estratégia usada para a busca de evidência, incluindo palavras-chave, fontes consultadas e intervalo de tempo coberto pela literatura. Deverão incluir bases de dados eletrônicas (MEDLINE, EMBASE, CINAHL), Cochrane Library, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), periódicos pesquisados manualmente, revisões de resumos de congressos/ conferências e outras normas de orientação (exemplo: United States National Guideline Clearinghouse) |
| 8. Os critérios de seleção de evidência estão claramente descritos. |
| 9. Os pontos fortes e limitações do conjunto de evidências estão claramente descritos. |
| 10. Os métodos para a formulação das recomendações estão claramente descritos. Explicação [4]: Por exemplo, emprego de um sistema de votação ou de técnicas formais de consenso (exemplo: técnicas Delphi ou Glaser), devendo especificar as áreas de discórdia e os respectivos métodos de resolução. |
| 11. Os benefícios, efeitos colaterais e riscos à saúde foram considerados na formulação das recomendações. Explicação [4]: Por exemplo, uma norma sobre a abordagem do câncer da mama deve incluir uma discussão sobre os efeitos globais dos desfechos em saúde, os quais poderão incluir: sobrevida, qualidade de vida, reações adversas, manejo dos sintomas, discussão comparativa entre as opções terapêuticas. |
| 12. Existe uma ligação explícita entre as recomendações e a respectiva evidência de suporte. Explicação [4]: Para cada recomendação, deve haver uma lista de referências bibliográficas na qual se baseou. |
| 13. A diretriz foi revisada externamente por experts antes da sua publicação. Explicação [4]: Os revisores devem ser independentes (especialista no tema e na metodologia e representantes dos pacientes), devendo-se descrever os métodos usados para revisão externa. |
| 14. O procedimento para atualização da diretriz está disponível. Exemplo [4]: Por exemplo, é dado um cronograma, ou um grupo permanente recebe regularmente pesquisas de literatura atualizadas e realiza alterações necessárias. |
| Domínio 4: Clareza de apresentação |
| 15. As recomendações são específicas e sem ambiguidade. Exemplos [4]: Adequado: “Deverão ser prescritos antibióticos a crianças ≥ 2 anos, com otite média aguda se as queixas durarem mais de 3 dias ou se aumentarem após a consulta, apesar de tratamento adequado com analgésicos; nestes casos, deverá ser dada amoxicilina por 7 dias (fornecida com posologia escrita).” Inadequado: “A antibioticoterapia está indicada nos casos de evolução anormal ou complicada. No entanto, a evidência nem sempre é absolutamente clara e poderá haver alguma incerteza sobre a melhor abordagem. Neste caso, a incerteza deverá ser mencionada na norma”. |
| 16. As diferentes opções de abordagem da condição ou problema de saúde estão claramente apresentadas. |
| 17. As recomendações-chave (aquelas que respondem às principais questões clínicas cobertas pela diretriz) são facilmente identificadas. Exemplos [4]: Podem ser sintetizadas numa caixa em destaque, impressas a negrito, sublinhadas ou apresentadas sob a forma de fluxogramas ou algoritmos. |
| Domínio 5: Aplicabilidade |
| 18. A diretriz descreve as facilidades e barreiras para sua aplicação. |
| 19. A diretriz traz aconselhamento e/ou ferramentas sobre como as recomendações podem ser colocadas em prática. |
| 20. Foram consideradas as potenciais implicações quanto aos recursos decorrentes da utilização das recomendações. |
| 21. A diretriz apresenta critérios para o seu monitoramento e/ou auditoria. Explicação [4]: Medir a adesão à diretriz com base em critérios de revisão bem definidos derivados das recomendações chave. Os critérios de revisão devem estar discriminados, como, por exemplo: “A hemoglobina glicada deverá ser < 8,0%”. |
| Domínio 6: Independência editorial |
| 22. O parecer do órgão financiador não exerce influência sobre o conteúdo da diretriz. Explicação [4]: Algumas diretrizes são desenvolvidas com financiamento externo (governo, associação de pacientes, indústria farmacêutica). Declaração explícita de que os pontos de vista ou interesses do órgão financiador não influenciaram as recomendações. |
| 23. Foram registrados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipe que desenvolveram a diretriz. |
Ao finalizar os 23 itens, deve-se realizar uma avaliação global da diretriz, julgando a sua qualidade geral (deve ser classificado em uma escala de 1 (“discordo totalmente”) a 7 (“concordo totalmente”)) e o quanto recomendaria o seu uso (“recomendaria”, “recomendaria com limitações ou alterações”, “não recomendaria”) [2,4].
QUANDO UTILIZAR O AGREE II?
O AGREE II é um instrumento genérico, ou seja, pode ser utilizado para diretrizes relacionadas a qualquer condição clínica, em qualquer fase do cuidado em saúde (promoção da saúde, rastreamento, diagnóstico, tratamento ou prevenção). Pode ser aplicado para avaliar diretrizes novas, já existentes, ou versões atualizadas de diretrizes [1,4].
É necessário pontuar que o AGREE II não avalia o impacto da recomendação nos desfechos em saúde dos pacientes e também não é adequado para avaliar a qualidade de diretrizes relacionadas a gestão de sistemas de saúde ou a avaliações de tecnologia em saúde [4]
CONCLUSÃO
É importante saber que nem todas as diretrizes clínicas são planejadas, conduzidas e relatadas de forma adequada e suficiente para garantir confiabilidade para seus resultados. As diretrizes somente terão benefícios potenciais para a prática clínica e para a gestão em saúde se tiverem sido planejadas e desenvolvidas com alto rigor metodológico. Assim, o AGREE-II é um importante instrumento para nos apoiar a identificar diretrizes clínicas com boa qualidade.
AUTORES
Versão 1- 17/08/2023
Alexandre Veronese Araújo, Camila Santos Lopes, Carolina Loyelo, Dyannye Fiochi de Souza, Giovanna Ciutti, Giovanna Novais Campos, João Victor Souza de Lima. Alunos de graduação da Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Rachel Riera, MD, MSc, PhD. Professora associada, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Versão 2- 24/06/2026
Daniele Ho, farmacêutica, Disciplina de Medicina Baseada em Evidências, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Rachel Riera, MD, MSc, PhD. Professora associada, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
CITAR COMO: Veronese-Araújo A, Lopes C, Loyelo C, Fiochi D, Ciutti GLR, Campos G, De Lima JVS, Ho D, Riera R. AGREE II: avaliação da qualidade de diretrizes clínicas. Estudantes para Melhores Evidências. Publicado em 24 de junho de 2026. Disponível em: [adicionar link da página da web]. Acessado em [adicionar dia, mês e ano de acesso].
REFERÊNCIAS
1. AGREE Next Steps Consortium (2009). The AGREE II Instrument [versão eletrônica]. Disponível em: http://www.agreetrust.org. Acessado em 22 de abril de 2026.
2. AGREE Next Steps Consortium (2009). AGREE II Instrumento – Português [versão eletrônica]. Disponível em: https://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_II_Portuguese.pdf Acessado em 24 de junho de 2026.
3. Woolf SH, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ. 1999; 318:527. doi:10.1136/bmj.318.7182.527.
4. Latorraca COC, Pacheco RL, Martimbianco ALC, Pachito DV, Riera R. AGREE II – Uma ferramenta para avaliar a qualidade e o relato de guidelines. Estudo descritivo. Diagn. Tratamento. 2018;23(4): 141-6. Disponível em: https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/04/987476/rdt_v23n4_141-146.pdf. Acessado em 24 de junho de 2026.