18 de maio de 2026
CONTEXTO
A adesão dos participantes aos tratamentos a eles atribuídos em um ensaio clínico nem sempre é alcançada, e nem todas as medidas planejadas para os desfechos podem ter sido realizadas. Diante de um cenário de adesão incompleta e/ou dados faltantes, os resultados obtidos podem estar enviesados e a validade do estudo, comprometida [1].
É desejável que a perda de participantes ou de dados não ocorra, porém, caso aconteça, há algumas estratégias descritas na literatura para lidar com essa questão, cada qual com suas vantagens e limitações. Três estratégias conhecidas são: análise por intenção de tratar (intention to treat), análise por tratamento recebido (as treated) e a análise por protocolo (per protocol). Em um cenário em que o ensaio clínico não foi conduzido nas condições ideais, cada uma dessas análises chegará a um resultado diferente e todas apresentam limitações de aplicação, não devendo ser consideradas soluções para o problema de não adesão ao tratamento. A abordagem escolhida deve ser detalhadamente descrita nos estudos e os resultados devem ser avaliados criticamente.
DEFINIÇÃO
Na análise por tratamento recebido, como o próprio nome sugere, considera-se o tratamento de fato recebido por cada participante e não o tratamento para o qual este foi originalmente randomizado [1,2].
Na análise por protocolo, são incluídos apenas os indivíduos que cumpriram o que estava programado no protocolo, ou seja, apenas aqueles que receberam de forma completa o tratamento para o qual foram alocados originalmente (apenas um subconjunto de participantes é considerado na análise) [1].
A adoção destas estratégias está associada a limitações importantes como:
- Na análise por tratamento recebido, a comparabilidade entre os grupos é perdida, pois a randomização é violada e o estudo passa a adquirir características de um estudo observacional e não mais de um ensaio clínico randomizado [1].
- Na análise por protocolo, ao excluir participantes que apresentaram não-conformidades, pode-se introduzir muitos vieses, sobretudo em situações em que a adesão ou não dos pacientes ao grupo de alocação estiver relacionada a fatores prognósticos.
EXEMPLOS
Para exemplificar, considere um ensaio clínico randomizado desenhado para investigar os efeitos da ‘coronarina’ versus nenhuma intervenção na prevenção de doenças coronarianas. Suponha que a ‘coronarina’ não reduza o risco de doença coronariana. É possível que os pacientes com histórico familiar de doença coronariana sejam mais aderentes à ‘coronarina’. Na análise por protocolo, uma vez que se exclui da análise pacientes que não aderiram ao tratamento, é possível que se detecte um maior risco de doenças coronarianas no grupo que recebeu a ‘coronarina’ uma vez que a maioria dos pacientes que tiveram adesão também apresentaram maior risco para doenças coronarianas.
No planejamento original, o histórico familiar estava balanceado entre os grupos, mas, se pacientes com doença coronariana no grupo placebo tiveram, de algum modo, acesso à ‘coronarina’, e se realizarmos uma análise as treated, com a violação da randomização, o grupo ‘coronarina’ pode ficar com um número mais elevado de pessoas com maior risco de doença coronariana do que o grupo que não recebeu essa intervenção. Como analisaremos os participantes conforme o tratamento de fato recebido e não conforme sua alocação original, é possível que o efeito preventivo da ‘coronarina’ seja subestimado.
No mesmo exemplo, ao substituir o fator ‘histórico familiar’ por ‘prática de hábitos saudáveis’, o viés continuaria existindo, mas poderia talvez, favorecer um efeito benéfico da ‘coronarina’ [3].
AUTORES
Versão 1- 10/08/2021
Izabel Monteiro Dhyppolito, Cirurgiã-dentista – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Doutoranda em Saúde Coletiva (área de concentração Epidemiologia) – Instituto de Medicina Social (UERJ)
Paulo Nadanovsky, Professor Titular do Instituto de Medicina Social da UERJ; Rachel Riera, Professora adjunta, Disciplina de Medicina Baseada em Evidências, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Versão 2- 18/05/2026
Daniele Ho, farmacêutica, Disciplina de Medicina Baseada em Evidências, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Rachel Riera, MD, MSc, PhD. Professora associada, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
CITAR COMO: Dhyppolito IM, Nadanovsky P, Ho D, Riera R. Análise por tratamento recebido e Análise por protocolo. Estudantes para melhores evidências. Publicado em 18 de maio de 2026. Disponível em [adicionar link de acesso]. Acessado em [dia, mês e ano].
REFERÊNCIAS
- Hernan MA, Hernandez-Diaz S. Beyond the intention-to-treat in comparative effectiveness research. Clin Trials. 2012;9(1):48-55.
- Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, et al, editor(s). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.5 (updated August 2024). Cochrane, 2024. Disponível em: https://www.cochrane.org/authors/handbooks-and-manuals/handbook/current. Acessado em 18 de maio de 2026.